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自由診療のご予約

TOMクリニックの自由診療のご予約フォームです。

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事前にメールにて予約日を決めさせていただいた上で​ご来院ください。

自由診療料金

※自由診療のため、全額自己負担です。

診療料金　50分/16,500円

診療時間延長　30分/5,000円

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各種証明書や診断書を発行した際には、別途費用が掛かります。

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支払いは現金のみとなっております。

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自由診療予約フォーム

●予約ご希望日

●下記を入力してください

性別

●​何科の受診をご希望ですか？

下記より選択してください 必須項目

●​症状を簡単に教えてください
​（複数選択可）

心療内科受診の方

●今回の症状で、他の医療機関を受診されましたか？

どちらかにチェックをお入れください 必須項目

●現在、お薬を服用していますか？

どちらかにチェックをお入れください 必須項目

●食べ物やお薬のアレルギーはありますか？

どちらかにチェックをお入れください 必須項目

●新型コロナワクチンは接種しましたか？

どちらかにチェックをお入れください 必須項目

●ご家族構成を教えてください

同居人にチェックをしてください

●スピリチュアルな話に興味はありますか？

（例えば、不思議な体験、声が聞こえてしまう、見えるはずのないものが見えてしまう、など）

●診療内容について

メッセージが送信されました。

『自由診療は保険適用外です』

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